ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 04.03.2021 N 61-ОД, от 25.07.2022 N 109-ОД, от 25.05.2023 N 92-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании материальной помощи
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________________
2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства.
3. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ____________________________, район, город, иной населенный
пункт _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома _______, корпус _______,
квартира _______.
4. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
6. Сведения о составе семьи заявителя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя | Дата рождения члена семьи заявителя | Сведения о документе, удостоверяющем личность (для членов семьи, достигших 14-летнего возраста): наименование, серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения, место рождения | Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) члена семьи заявителя | Сведения о месте жительства/о месте пребывания (почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры), члена семьи заявителя | Степень родства и (или) свойства члена семьи к заявителю | Реквизиты актовой записи о рождении (серия и номер, дата и наименование органа, составившего запись) <*> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (серия и номер, дата и наименование органа, составившего запись) <**> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1... | ||||||||
--------------------------------