О внесении изменения в Приказ Главного управления социальной защиты населения Курганской области от 23 января 2017 года N 63 "Об утверждении Административного регламента предоставления Главным управлением социальной защиты населения Курганской области государственной услуги по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

                                       В Главное управление социальной

                                       защиты населения Курганской области

                                       от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       документ, удостоверяющий личность

                                       _____________ серия ____ N ________

                                      (вид документа)

                                       ___________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                       СНИЛС _____________________________

                                       Законный представитель инвалида

                                       (ребенка-инвалида)

                                       ___________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество инвалида,

                                                 ребенка-инвалида)

                                       дата рождения "___" _______________

                                       документ, удостоверяющий личность

                                       (свидетельство о рождении - для

                                        ребенка-инвалида)

                                       _____________ серия ____ N ________

                                      (вид документа)

                                       ___________________________________

                                           (кем выдан, дата выдачи)

                                       СНИЛС _____________________________

                                       Место жительства __________________

                                       ___________________________________

                                       Телефон ___________________________

             Заявление о выплате компенсации страховой премии

                            (примерная форма)