ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения ЯНАО от 27.08.2019 N 187-ОД, от 21.09.2021 N 181-ОД)
В комиссию при департаменте социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу __________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(телефон)
_____________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения в связи с изменением
персональных данных
1. Прошу рассмотреть мои документы и выдать новое удостоверение в связи с изменением персональных данных (нужное отметить знаком "V"):
фамилия | |
имя | |
отчество |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
__________________________________________________________________________.
Реквизиты актовой записи о заключении/расторжении брака, о перемене имени:
номер _____________ дата __________
наименование органа, составившего запись _________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |