ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения ЯНАО от 27.08.2019 N 187-ОД)
В комиссию при департаменте социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу __________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(телефон)
_____________________________________________
(адрес электронной почты (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу рассмотреть мои документы и присвоить звание/выдать
удостоверение/выдать дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(указать наименование звания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
Дата | Подпись заявителя | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись должностного лица (работника) |