(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 24.05.2019 N 116-ОД, от 27.08.2019 N 187-ОД, от 06.03.2020 N 83-ОД, от 03.07.2020 N 254-ОД, от 17.06.2021 N 137-ОД, от 11.04.2022 N 55-ОД, от 25.05.2023 N 92-ОД, от 17.10.2023 N 160-ОД, от 03.10.2024 N 142-ОД)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении жилищно-коммунальной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Прошу предоставить жилищно-коммунальную выплату.
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
постоянное проживание заявителя на территории автономного округа):
почтовый индекс ____________________________, район, город, иной населенный
пункт _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________________, номер дома ________, корпус
______, квартира ______.
3. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи
в документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________________, номер дома ________, корпус
______, квартира ______.
4. Контактный телефон: _______________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.