Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Установление ежемесячной доплаты гражданам с ограниченными возможностями здоровья на основе социальных контрактов" (с изменениями на 5 июня 2024 года)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                              (типовая форма)

                   о предоставлении ежемесячной доплаты

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

2.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица __________________, номер дома ______, корпус ____, квартира _______.

3.   Сведения  о  месте  пребывания  (указываются  на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица  ___________________________,  номер  дома  ________,  корпус ______,

квартира ______.

4. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

5. Сведения о заявителе: