ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказа Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 26.07.2022 N 696-о)
Регистрационный номер
__________________________________
от ______________________ 20___ г.
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче, переоформлении разрешения
на занятие народной медициной
(нужное подчеркнуть)
1. | Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность | |
2. | Адрес места жительства гражданина (места регистрации) | |
3. | Адрес места осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной) | |
4. | Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин: - - | |
5. | Регистрационный номер и дата выдачи разрешения (заполняется при переоформлении разрешения) | |
6. | Контактный телефон, факс | |
7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
Прошу выдать (переоформить) разрешение на занятие народной медициной на
территории Ямало-Ненецкого автономного округа (нужное подчеркнуть).
Копию описи документов прошу направить заказным почтовым отправлением
по адресу _________________________________ или уведомить о месте и времени
получения описи (нужное подчеркнуть).
Разрешение (решение об отказе в его выдаче, переоформлении) прошу
направить заказным почтовым отправлением по адресу
________________________ или уведомить о месте и времени его получения
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
_______________________
(подпись)
МП
(при наличии печати)
"___" ____________ 20___ г.