В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
предоставляя нижеследующие документы, прошу _______________________________
___________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание, указываются наименование машины,
марка)
Приложения: _______________________________________________________________
Сведения о собственнике машины ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
Пол: Муж. Жен. (нужное подчеркнуть) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
ИНН
Дата и место
рождения __________________________________________________________________
Гражданство ______________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи)
Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ _______________
Проживающий _______________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира)
Телефон Доля собственника (при наличии) _____________
Сведения о машине
Предыдущий регистрационный знак (серия, номер) _______ Марка ______________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________