1.1. Наименование отрасли (сферы деятельности): ___________________________
(указывается: объект здравоохранения; объект образования; объект социальной
защиты населения; объект физической культуры и спорта; объект культуры и
туризма; объект информации и связи; объект транспорта и
дорожно-транспортной инфраструктуры; объект жилого фонда; объект
потребительского рынка и сферы услуг; объект службы занятости и места
приложения труда; административный объект; иное)
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м
- часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), ________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _____________, капитального ремонта/реконструкции
_________________ проектная документация на (вид работы) __________________
утверждена/прошла экспертизу в срок _____________
1.5. Дата предстоящих плановых работ: капитальный ремонт _________________;
реконструкция ______________; строительство нового здания ________________;
иное ______________________________________________________________________
сведения об организации, расположенной на объекте
1.6. Название организации (учреждения) - полное и краткое наименование
(согласно Уставу) _________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________
1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда,
собственность, иное ______________)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная, иное
________________________________)
1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная,
муниципальная, иное __________________)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________