Руководителю государственного
казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области
__________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
дата рождения ____________________________
паспорт серия _________ N ________________
выдан (когда и кем) ______________________
__________________________________________
__________________________________________
удостоверение к медали Сахалинской области
"Материнская слава" (серия)
____________ N ___________________________
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в ____________________ году.
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
К настоящему заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 20___ года _________________________