ГЕРБ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
СЛУЖБА ПО ОХРАНЕ ПРИРОДЫ И ОЗЕРА БАЙКАЛ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Поленова ул., д. 35В, Иркутск, 664007 Факс: (3952) 25-98-91
Тел.: (3952) 25-98-91 E-mail: econadzor@govirk.ru
___________________________________________________________________________
________________________ "___" __________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________ ________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N _________
"____" _____________ 20___ г. по адресу: _________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
(дней/часов)
__________________________________________________________________________.