(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 14.08.2019 N 495)
РАСХОДЫ
учреждений здравоохранения на организацию транспортировки
пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью,
от места фактического проживания до места получения
медицинской помощи на сеансы программного диализа
Способ организации транспортировки на диализ | Фамилия, инициалы пациента | Адрес места отправления и адрес оказания медицинской помощи | Фактическое количество сеансов гемодиализа на 1 пациента в месяц | Протяженность пути в обе стороны, км | Марка автомобиля, гос. номер | Пробег, км (гр. 4 x гр. - 5) | Норма расхода ГСМ <*> на 100 км, л | Итого расходы ГСМ (гр. 7 x гр. 8 / 100), л | Марка топлива | Цена за литр, руб. | Итого расходы (гр. 9 x гр. 11), руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Собственным транспортом учреждения | 0 | 0 | 0 | ||||||||
Наемным транспортом по договору со сторонней организацией | x | x | x | x | x | x | |||||
Всего | x | x | x | x | x | x | x | x |
--------------------------------
<*> С учетом норм расхода в зимний (летний) период.
Главный врач __________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Начальник ПЭО _________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)