СПРАВКА-ОТЧЕТ
об оказании медицинской помощи методом заместительной
почечной терапии пациентам за ______________ 20__ года
(месяц)
N п/п | Медицинская организация по территориальному прикреплению пациента | Наименование диализного центра, оказывающего процедуры программного диализа | Фамилия и инициалы пациента | Адрес фактического места проживания пациента | Количество процедур за месяц | Подлежит медицинской эвакуации (да, нет) |
ГБУЗ РБ
____________________________________________ ____________________________________________
(наименование МО РБ по территориальному (наименование диализного центра,
прикреплению пациента) оказывающего процедуры программного диализа)
Главный врач ______________________ Руководитель ______________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи)
Ф.И.О. ответственного лица, подпись, телефон Ф.И.О. ответственного лица, подпись, телефон