Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Социальная поддержка отдельных категорий региональных льготников "Бесплатные изготовление и ремонт зубных протезов (кроме расходов на оплату стоимости драгоценных металлов и металлокерамики)" (с изменениями на 1 августа 2024 года)

    Дата обращения ___________ 20___ г.

    Дата обработки ___________ 20___ г.

---------------------------------------------------------------------------

Адрес: ____________________________________________________________________

ФИО: ______________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------

Основание: ________________________________________________________________

Закон _____________________________________________________________________

Изготовление и ремонт зубных протезов

(ФИО): ____________________________________________________________________

с  _______200_  по  ________200_  (в  случае  назначения  выплаты на период

регистрации или установления льготного статуса)

Паспортные данные:

Серия _______Номер ___________ Дата выдачи: _________________

кем выдан __________________________________________________

Назначил: ___________/____________  Проверил: __________/_____________

           Подпись       (ФИО)                  Подпись      (ФИО)

Руководитель ОСЗН

по ________________________________ _______________/________________

                                        Подпись          (ФИО)