(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 30.10.2017 N 67)
Руководителю органа социальной защиты
населения
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
Паспорт серия ___________ N ________________ Дата выдачи ______________ Кем
выдан _____________________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
(при наличии)
Прошу назначить мне меры социальной поддержки в соответствии с
Областным законом N __________ от ________________:
_____________________ на бесплатное зубопротезирование ________________
(указываются виды мер социальной поддержки)
Перечень представленных документов <*>:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а);
обязуюсь в течение десяти дней известить орган социальной защиты населения
о наступлении обязательств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты (перемена места жительства и др.).
Результат предоставления услуги прошу выдать (направить) следующим