В | ||||||||
(наименование областного государственного учреждения, | ||||||||
осуществляющего полномочия по предоставлению | ||||||||
социальных выплат) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании ранее поданного заявления на распоряжение средствами регионального капитала "Первый ребенок" | ||||||||
(фамилия (в скобках указывается прежняя фамилия, если менялась), имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||
1. Сертификат на региональный капитал "Первый ребенок" (дубликат сертификата) серия _______ N _________________. | ||||||||
2. Дата рождения заявителя | ||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||
3. Документ, удостоверяющий личность заявителя, | ||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||
Прошу ранее поданное мной заявление на распоряжение средствами регионального капитала "Первый ребенок" от _______________, зарегистрированное под номером _____________, аннулировать. Документы, прилагаемые к указанному заявлению, прошу вернуть. | ||||||||
"___" _______________ 20___ года | ||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. | ||||||||
Заявление гражданки(ина) | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||
приняты и зарегистрированы под номером | . | |||||||
(регистрационный номер заявления) | ||||||||
Ранее представленные документы возвращены. | ||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (Ф.И.О. специалиста) | ||||||
МП | ||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | ||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||
Заявление гражданки(ина) | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||
приняты и зарегистрированы под номером | . | |||||||
(регистрационный номер заявления) | ||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (Ф.И.О. специалиста) | ||||||
Ранее представленные документы возвращены. | ||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (Ф.И.О. специалиста) | ||||||