В | |||||||||||||
(наименование областного государственного учреждения, осуществляющего полномочия по предоставлению социальных выплат) | |||||||||||||
от | |||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) в интересах которого действует (заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя) | |||||||||||||
(Ф.И.О. представителя) | |||||||||||||
(данные документа, удостоверяющего личность представителя | |||||||||||||
(вид документа, серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)) | |||||||||||||
зарегистрированный по месту жительства (месту пребывания) по адресу: | |||||||||||||
на основании | |||||||||||||
(указываются реквизиты | |||||||||||||
доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||||||||||||
телефон заявителя (представителя): | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу сертификата на региональный капитал "Первый ребенок" | |||||||||||||
Прошу выдать сертификат на региональный капитал "Первый ребенок" в связи с | |||||||||||||
рождением первого ребенка | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||||||
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||||||||||
Основные сведения | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, дата выдачи, код подразделения, кем выдан) | |||||||||||||
Статус заявителя | |||||||||||||
Со вторым родителем первого ребенка: в браке никогда не состояла (не состоял), состою в браке, разведена (разведен), вдова (вдовец), являюсь одиноким родителем (выбрать нужное) | (мать, отец) | ||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||
Реквизиты записи акта | |||||||||||||
о заключении брака (указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал статус "состою в браке") | |||||||||||||
(номер записи акта, дата составления записи акта, | |||||||||||||
или о расторжении брака (указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал статус "разведен (разведена)") | |||||||||||||
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||||||
или о смерти супруга (супруги) (заполняется в случае, если заявитель указал статус "вдовец (вдова)") | |||||||||||||
(Ф.И.О. умершего, дата смерти - заполняется | |||||||||||||
в случае внесения реквизитов записи акта о смерти супруга (супруги)) | |||||||||||||
Дополнительные сведения | |||||||||||||
Лишен родительских прав в отношении первого ребенка | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
Ограничен в родительских правах в отношении первого ребенка | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
Постоянно и непрерывно проживал на территории Новгородской области не менее одного года до дня рождения первого ребенка | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
2. СВЕДЕНИЯ О ВТОРОМ РОДИТЕЛЕ (не заполняется вдовой (вдовцом), одиноким родителем) | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, дата выдачи, код подразделения, кем выдан) | |||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||
Дополнительные сведения | |||||||||||||
Лишен родительских прав в отношении первого ребенка | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
Ограничен в родительских правах в отношении первого ребенка | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
Постоянно и непрерывно проживал на территории Новгородской области не менее одного года до дня рождения первого ребенка | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
3. СВЕДЕНИЯ О ПЕРВОМ РЕБЕНКЕ | |||||||||||||
Основные сведения | |||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||
Имя | |||||||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||||||||||
Свидетельство о рождении | |||||||||||||
(дата выдачи, серия и номер, | |||||||||||||
наименование органа, которым произведена | |||||||||||||
государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||
Дополнительные сведения | |||||||||||||
Находится под опекой (попечительством) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||
Уведомление о принятом решении: получу лично в областном учреждении или многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть); прошу направлять одним из следующих способов: | |||||||||||||
СМС-сообщением на номер (в краткой форме) | ; | ||||||||||||
на адрес электронной почты | ; | ||||||||||||
через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или региональную государственную информационную систему "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Новгородской области" (в случае направления документов в электронной форме с использованием указанных информационных систем); | |||||||||||||
почтовым отправлением на адрес | |||||||||||||
. | |||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||
(на ___ л. в ___ экз.) | |||||||||||||
(на ___ л. в ___ экз.) | |||||||||||||
(на ___ л. в ___ экз.) | |||||||||||||
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений и документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю. | |||||||||||||
"___" ______________ 20__ г. | |||||||||||||
(подпись заявителя/представителя заявителя) | (дата подачи заявления) | ||||||||||||
-------------------------------- | |||||||||||||
Заявление и документы гражданина | |||||||||||||
Регистрационный номер заявления | Принял | ||||||||||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | ||||||||||||
(линия отреза) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||
Расписка-уведомление о приеме документов | |||||||||||||
Заявление и документы гражданина | |||||||||||||
в количестве ______ шт. принял, проверил специалист | |||||||||||||
(телефон специалиста ___________________). | |||||||||||||
Дата приема документов "___" _______________ 20___ г. | |||||||||||||
Регистрационный N | Подпись специалиста | ||||||||||||