В | ||||||||||
(наименование областного государственного учреждения, | ||||||||||
осуществляющего полномочия по предоставлению | ||||||||||
социальных выплат) | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу дубликата сертификата на региональный капитал "Первый ребенок" | ||||||||||
(фамилия (в скобках указывается прежняя фамилия, если менялась), имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||
1. Дата рождения заявителя | ||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя, | ||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный капитал "Первый ребенок" взамен испорченного (утраченного) (нужное подчеркнуть) сертификата на региональный капитал "Первый ребенок" серия __________ N _______________, | ||||||||||
выданного на основании решения | ||||||||||
(наименование областного | ||||||||||
государственного учреждения, осуществляющего полномочия по предоставлению социальных выплат) | ||||||||||
от "___" _______________ 20___ года N _______________, | ||||||||||
в связи с | ||||||||||
(указываются причины порчи или утраты сертификата) | ||||||||||
. | ||||||||||
"___" _______________ 20___ года | ||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. | ||||||||||
Заявление гражданки(ина) | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||
приняты и зарегистрированы под номером | ||||||||||
(регистрационный номер заявления) | ||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (Ф.И.О. специалиста) | ||||||||
МП | ||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | ||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||
Заявление гражданки(ина) | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||
приняты и зарегистрированы под номером | ||||||||||
(регистрационный номер заявления) | ||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (Ф.И.О. специалиста) | ||||||||