___________________________________________________________________________

        (наименование уполномоченного органа исполнительной власти

___________________________________________________________________________

                           Новгородской области)

от ________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

<*> Домашний адрес: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

                                 Заявление

    Прошу   назначить  мне  (моему(ей)  представляемому(ой)) единовременное

денежное  вознаграждение  в  соответствии с областным законом от 02.06.2014

N  554-ОЗ  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки спортсменов и их

тренеров за достижение высоких спортивных результатов в 2015 - 2021 годах".

    Средства перечислить на расчетный счет N ______________________________

______________________________________________________________________ <*>.

           (наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)

    К заявлению прилагаю:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

"___" _______________ 20___ год

    Даю   согласие  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями   Федерального   закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

______________________                        _____________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

    --------------------------------

    <*> В случае представления заявления законным представителем спортсмена

в  заявлении  указываются домашний адрес, телефон, расчетный счет законного

представителя спортсмена.

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

                                           "___" _______________ 20___ года

    Я, ____________________________________________________________________

                                      (ФИО)

_____________________________________________ серия __________ N __________

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

                                  (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие _______________________________________________

                                (указывается наименование уполномоченного

___________________________________________________________________________

            органа исполнительной власти, получающего согласие

                     на обработку персональных данных)

находящемуся по адресу: __________________________________________________,

на    обработку    моих    персональных    данных    (персональных   данных

представляемого(ой)) и подтверждаю, что, принимая такое решение, я действую

своей волей и в своих интересах (в интересах представляемого(ой)).

    Согласие  дается  мною  для  целей,  связанных с назначением и выплатой

единовременного денежного вознаграждения в соответствии с областным законом

от   02.06.2014   N  554-ОЗ  "О  дополнительных  мерах социальной поддержки

спортсменов  и  их  тренеров за достижение высоких спортивных результатов в

2015  -  2021  годах"  (далее  -  областной  закон)  и  распространяется на

информацию,  предоставленную  в  соответствии  с  частями  1 и 1-1 статьи 5

областного закона.

    Я  проинформирован(а)  о  том,  что  под обработкой персональных данных

понимаются  действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения

Федерального  закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",

конфиденциальность  персональных  данных  соблюдается  в  рамках исполнения

законодательства Российской Федерации.

    Настоящее  согласие  предоставляется  на осуществление любых действий в

отношении     моих     персональных     данных     (персональных     данных

представляемого(ой)),   которые   необходимы  или  желаемы  для  достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение), использование,

распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение,   трансграничную   передачу   персональных   данных,  а  также

осуществление   любых   иных   действий   с   моими  персональными  данными

(персональными   данными  представляемого(ой))  с  учетом  законодательства

Российской Федерации.

    Подтверждаю   свое  согласие  на  передачу  своих  персональных  данных

(персональных  данных представляемого(ой)), представляемых в соответствии с

частями 1 и 1-1 статьи 5 областного закона в ______________________________

                                                (указывается наименование

___________________________________________________________________________

       юридического лица, осуществляющего бухгалтерское обслуживание

__________________________________________________________________________.

               уполномоченного органа исполнительной власти)

    Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на обработку

моих  персональных  данных  (персональных  данных представляемого(ой)). Мне

разъяснен  порядок  отзыва  моего  согласия  на обработку моих персональных

данных (персональных данных представляемого(ой)).

_________________________              __________________________________".

          (ФИО)                         (подпись лица, давшего согласие)