(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 24.03.2022 N 356, от 05.08.2022 N 1181)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего ребенка или последующих детей <1> | |||
В государственное казенное учреждение Краснодарского края - управление социальной защиты населения в | |||
(наименование муниципального образования Краснодарского края) | |||
Прошу установить ежемесячную денежную выплату нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего ребенка или последующих детей (далее - ежемесячная | |||
денежная выплата) на ребенка | |||
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (дд.мм.гггг)) | |||
1. Сведения о заявителе | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Место рождения | |||
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова) | |||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | |||
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <3> | |||
(номер актовой записи) | |||
(дата составления актовой записи) | |||
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |||
Место работы <4> | |||
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |||
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |||
2. Сведения о супруге заявителя <6> | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Гражданство | |||
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака | |||
(номер актовой записи) | |||
(дата составления актовой записи) | |||
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность <2> (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Место рождения | |||
Место работы <4> | |||
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | |||
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |||
3. Сведения о детях заявителя <7> | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Гражданство | |||
Реквизиты актовой записи о рождении (номер актовой записи) | |||
(номер актовой записи) | |||
(дата составления актовой записи) | |||
(орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Заявитель является для ребенка | |||
родителем/опекуном (нужное подчеркнуть) | |||
Обучается в общеобразовательной организации либо государственной образовательной организации по очной форме обучения (заполняется на ребенка в возрасте от 18 до 23 лет) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Находится на полном государственном обеспечении | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
4. В личном подсобном хозяйстве имею: | |||
1 | Крупный рогатый скот (мясо) | 2 | Корова (молоко) | голов | |||||||||
голов | |||||||||||||
3 | Овцы (мясо) | голов | 4 | Свиньи (мясо, сало) | голов | ||||||||
5 | Козы (мясо) | голов | 6 | Птица всех видов (мясо, яйца) | |||||||||
голов | |||||||||||||
7 | Кролики, нутрии (мясо) | 8 | Пчелосемьи (мед) | ||||||||||
голов | |||||||||||||
5. Сведения о получении ежемесячной денежной выплаты | ||||
Ранее ежемесячную денежную выплату получал(а) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | |||
В управлении социальной защиты населения | ||||
(указать наименование управления социальной защиты населения) | ||||
Ежемесячную денежную выплату получил(а) по какой период | ||||
(указать месяц, год) | ||||
Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность указанных мною сведений о членах семьи и представленных документов о доходах. В случае выявления факта представления недостоверных сведений полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме. Обязуюсь в течение 30 дней со дня наступления следующих обстоятельств: изменение состава семьи, выезд на место жительства за пределы Краснодарского края, и других обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, сообщить управлению социальной защиты населения. | ||||
6. Сведения о законном представителе (доверенном лице) при подаче им заявления | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
СНИЛС | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | ||||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||||
Место рождения | ||||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | ||||
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) | ||||
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | ||||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | ||||
7. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ||||
Вы или члены вашей семьи получали доходы за пределами | ||||
Российской Федерации. | ||||
Вы или члены вашей семьи от 18 до 23 лет обучались в общеобразовательной | ||||
организации или государственной образовательной организации по очной форме обучения и не получали стипендию. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, | ||||
обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание | ||||
судей, вышедших в отставку. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые | ||||
государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках | ||||
применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход". | ||||
Вы или члены вашей семьи получали доходы, выплачиваемые сотрудникам | ||||
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пособие, выплачиваемое | ||||
супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячную компенсационную | ||||
выплату, выплачиваемую неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при | ||||
увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью. | ||||
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих | ||||
(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации. | ||||
8. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной денежной выплаты | ||||
Через кредитную организацию: | ||||
наименование кредитной организации | ||||
БИК кредитной организации | ||||
номер счета заявителя | ||||
Через почтовое отделение: | ||||
адрес получателя | ||||
номер почтового отделения | ||||
Дата "___"__________ 20__ г. | Подпись заявителя | |||
-------------------------------- <1> В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной денежной выплаты заявление подается по форме согласно приложению к настоящему заявлению. <2> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт. В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении, дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись. <3> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)". <4> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации. <5> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации. <6> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке". <7> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности. | ||||