Действующий

О внесении изменений и дополнения в Постановление правительства Тульской области от 25.11.2013 N 680



Приложение N 2
к Порядку оказания адресной
социальной помощи проживающим
в Тульской области инвалидам
     (семьям инвалидов)
для приобретения компьютеров


                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

               (является приложением к заявлению о включении

           в список лиц, изъявивших желание на оказание адресной

                            социальной помощи)


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(ная) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт __________________, выдан ____________, ___________________________

          (серия и номер)              (дата)      (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│       (заполняется, если согласие дается представителем субъекта        │ 

│                          персональных данных)                           │ 

│               Представитель субъекта персональных данных:               │ 

│_________________________________________________________________________│

│   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)   │ 

│_________________________________________________________________________│

│           (адрес представителя субъекта персональных данных)            │ 

│_________________________________________________________________________│

│                                                                         │ 

│_________________________________________________________________________│

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа│

│                         и выдавшем его органе)                          │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │