Согласие
на обработку персональных данных
(является приложением к заявлению о включении
в список лиц, изъявивших желание на оказание адресной
социальной помощи)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированный(ная) по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт __________________, выдан ____________, ___________________________
(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ (заполняется, если согласие дается представителем субъекта │
│ персональных данных) │
│ Представитель субъекта персональных данных: │
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) │
│_________________________________________________________________________│
│ (адрес представителя субъекта персональных данных) │
│_________________________________________________________________________│
│ │
│_________________________________________________________________________│
│ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя │
│субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа│
│ и выдавшем его органе) │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │