Работа страховых представителей организуется в целях обеспечения реализации прав застрахованных лиц при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и эффективного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования - территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
Организация работы страховых представителей, в том числе непосредственно в медицинских организациях, осуществляется в соответствии с федеральным законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и охраны здоровья, иных нормативных правовых актов.
Основными направлениями деятельности страховых представителей являются:
информирование застрахованных лиц (их законных представителей) о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, режиме их работы; праве выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации, лечащего врача; порядке получения полиса ОМС; видах, качестве, условиях предоставления медицинской помощи бесплатно по полису ОМС; прохождении диспансеризации; перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости;
содействие в привлечении застрахованных лиц к прохождению диспансеризации, учет не прошедших диспансеризацию (или отказавшихся от нее) застрахованных лиц, анализ причин непрохождения и отказов;
анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановой госпитализации и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению;
информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи;
проведение опросов застрахованных лиц (их законных представителей) о доступности медицинской помощи в медицинских организациях;
рассмотрение письменных обращений граждан, проведение целевых экспертиз с целью оценки доступности и качества медицинской помощи;
осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в момент получения медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи);
правовая поддержка застрахованных лиц (их представителей) в рамках досудебного и судебного разбирательств;
иные функции, предусмотренные в рамках законодательства.
Работа страховых представителей осуществляется при взаимодействии с медицинскими организациями, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
ТФОМС Республики Татарстан координирует работу страховых представителей, ежеквартально информирует Министерство здравоохранения Республики Татарстан о результатах их деятельности.