ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 27.08.2019 N 187-ОД, от 10.06.2020 N 223-ОД, от 18.09.2020 N 366-ОД, от 15.02.2021 N 44-ОД, от 01.04.2022 N 48-ОД, от 25.05.2023 N 92-ОД)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социального пособия на погребение
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное
подчеркнуть).
2. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
3. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
4. Контактный телефон: _____________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Дата рождения заявителя: ___________________________________________