Форма N 1
к Положению
о порядке предоставления мер
социальной поддержки гражданам,
не имеющим группы инвалидности,
нуждающимся в обеспечении
протезно-ортопедическими изделиями
по медицинским показаниям,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 27.01.2011 N 7-н
Заказ N _________ от "___" ________________ НАРЯД N ____________ Наряд получил "___" ______________
Стол заказов ______________________________ "___" _________________
подпись __________________________________________
Выдан ГКУ "Центр социальной поддержки подпись лица, получившего наряд
Изготовлено Сахалинской области"
по _________________________________ району
___________________________________________ район
наименование тип стоимость по города обл. (края)
протезно-ортопед. и артикул прейскуранту на ООО "САХОБУВЬИНВЕСТ"
изделий наименование протезн. предпр.
___________________________________________
___________________________________________ Гр. _______________________________________
___________________________________________ фамилия, имя, отчество полностью
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ Паспорт N _______ выд. "___" ___________ г.
Итого на сумму ____________________________ ___________________________________________
К оплате за счет ГКУ "Центр социальной кем выдан
поддержки Сахалинской области" Для заказа ________________________________
___________________________________________ наименование
___________________________________________ протез.-ортопед. изделия
___________________________________________ ___________________________________________
___________________________________________ Условия оплаты за счет ГКУ "Центр
сумма цифрами и прописью социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________
Подпись должностного лица предприятия протезно-ортопед. изделия _________________
наименование
Указанные протезно-ортопед. изделия получил ___________________________________________