Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия _________ N _________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
___________________________________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить санаторно-курортную путевку в _____________ году.
О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
К настоящему заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 20___ года __________________________
(подпись)