Приложение N 1
к Порядку обеспечения
бесплатными путевками граждан
пожилого возраста в
социально-оздоровительные
организации Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обеспечении бесплатной путевкой в социально-оздоровительную организацию Пензенской области
В Министерство труда,
социальной защиты и демографии
Пензенской области
Фамилия _______________________________ | |
Имя ___________________________ Отчество ______________ (при наличии) | |
Число "______" месяц "____________________" | |
год рождения 19 __________________________ | |
Адрес места жительства: | |
Улица ___________________________ | |
Дом (корпус, строение) ____________________ | |
квартира _______ | |
Населенный пункт (город, село и пр.) ______________________________ | |
Район _________________________ Пензенская область | |
______________________________ адрес электронной почты: ______________________________ | |
(если уведомление должно быть направлено по адресу электронной почты) | |
Наименование документа _____________________________ _____________________________ | |
Данные документа, удостоверяющего личность: серия _______, номер _____________________________ Когда, кем выдан _____________________________ _____________________________ |
Заявление.
Прошу обеспечить меня в порядке очереди бесплатной путевкой в социально-оздоровительную организацию Пензенской области.
подпись, дата.