Начальнику органа
социальной защиты населения
_________________________________
(город, район)
от ______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________
_________________________________
Паспортные данные: ______________
_________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить мне затраты, связанные с погребением
реабилитированного _______________________________________________________.
Выплату прошу осуществлять
__________________________________________________________________________.
(N счета и наименование кредитной организации или N почтового отделения,
иное)
Представленные мною документы и копии документов в количестве ________ шт.,
в том числе:
копия документа, удостоверяющего личность, ___ шт.;
платежные документы, подтверждающие факт произведенных затрат, ___ шт.;
копия документа о реабилитации ____ шт.;
копия свидетельства о смерти _____ шт.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ 20__ г. _________________________________________
(подпись заявителя)