ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ
(выдается в медицинской организации для обращения беременной в окружной
кабинет пренатальной диагностики (ОКПД) в сроки I триместра беременности 11
недель - 13 недель 6 дней)
Данные о пациентке (заполняются в медицинской
организации по месту наблюдения, в печатном виде)
Номер ОКПД ___________________. Дата направления "___"____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. и контактный телефон врача _________________________________________
Ф.И.О. беременной: ________________________________________________________
Дата рождения "___"______________ _________ г.
Адрес проживания: нас. пункт __________________ район ____________________,
ул. ____________________, д. __________, корп. __________, кв. ____________
контактный телефон беременной _____________________________________________
Анамнез: первый день последней менструации "____"__________________ 20____,
число родов _______________________________________________________________
вес (кг) _________________________________________________________________;
курение: да [], нет []; прекратила;
сахарный диабет: да [], нет [];
этническая группа: белая [], черная [], азиатка [], восточная азия [] др.;
рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе: да [], нет [];
трисомия 21 [], трисомия 18 [], трисомия 13 [];
индукция овуляции: да [], нет [];
ЭКО: да [], нет [] (если да, укажите):
[] обычное (дата забора яйцеклетки, дата подсадки эмбрионов) ______________
[] ICSI (дата забора яйцеклетки, дата подсадки эмбрионов) _________________
{} замороженная яйцеклетка (дата забора и заморозки) ______________________
[] донорская яйцеклетка (дата рождения донора, дата забора яйцеклетки) ____