Учредитель Учреждение
Полное наименование
Сокращенное наименование
Местонахождение Местонахождение
Банковские реквизиты: Банковские реквизиты:
________________________________ ________________________________
(должность, подпись, (должность, подпись,
расшифровка подписи) расшифровка подписи)