Наименование органа местного самоуправления:
_______________________________________________
_______________________________________________
Сведения о заявителе:
_______________________________________________
(Ф.И.О. физического лица (в том числе
физического лица, зарегистрированного
в качестве индивидуального предпринимателя)
полное наименование организации
и организационно-правовой формы
юридического лица) в лице:
(для юридических лиц)
_______________________________________________
(Ф.И.О. руководителя
или иного уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
_______________________________________________
(вид документа, серия, номер)
_______________________________________________
(кем, когда выдан) - для физических лиц
_______________________________________________
Сведения о государственной регистрации
юридического лица
(индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) _________________________________
ИНН ___________________________________________
Контактная информация:
тел.: _________________________________________
эл. почта: ____________________________________