Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной материальной
помощи отдельным категориям граждан,
осуществивших подключение жилых домов
к природному газу"
АКТ
обследования жилого помещения о фактическом проживании
заявителя, имеющего статус "дети войны", в жилом доме
1. Ф.И.О. обследуемого ____________________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Паспорт _______________ кем и когда выдан ______________________________
4. Дата рождения___________________________________________________________
5. Дата присвоения статуса "дети войны" ___________________________________
6. Состав семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Родственные отношения | Дата рождения |
1. | |||
... |
7. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи __________________
___________________________________________________________________________
8. Дата обследования ______________________________________________________
9. Цель обследования ______________________________________________________
10. Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование ______________
___________________________________________________________________________
11. Заключение управления социальной защиты населения о фактическом
проживании (непроживании) заявителя в жилом доме __________________________
___________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. начальника управления
социальной защиты населения)
М.П.