"Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
┌═┬═══════════════════════‰
│ │Гражданин, обращающийся│ КУ ВО "Центр социальных выплат"
│ │впервые │ от _________________________________
├═┼═══════════════════════┤ (фамилия, имя, отчество,
│ │Гражданин, проходящий │ ____________________________________
│ │переаттестацию │ данные документа, удостоверяющего
└═┴═══════════════════════… личность,
____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________,
полномочия представителя заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________.
Номер телефона: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя,
__________________________________________________________________________.
адрес места жительства заявителя)
По указанному адресу зарегистрированы по месту жительства следующие
лица:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства/член семьи заявителя <*> | Документ, удостоверяющий личность заявителя и членов его семьи | Вид дохода | |
1 | заявитель | V | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||
2 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
3 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
4 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
5 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
6 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
--------------------------------
<*> Отметить (V) граждан, являющихся членами семьи заявителя.
Члены семьи заявителя, зарегистрированные по месту жительства по