"Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
┌═┬═══════════════════════‰
│ │Гражданин, обращающийся│ КУ ВО "Центр социальных выплат"
│ │впервые │ от _______________________________,
├═┼═══════════════════════┤ (фамилия, имя, отчество)
│ │Гражданин, проходящий │ проживающего(ей) по адресу: _______
│ │переаттестацию │ ___________________________________
└═┴═══════════════════════… __________________________________.
Номер телефона: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне (моей семье) субсидию на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг.
По указанному адресу зарегистрированы по месту жительства следующие
лица:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства/член семьи заявителя <*> | Документ, удостоверяющий личность заявителя и членов его семьи | Вид дохода | |
1 | заявитель | V | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||
2 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
3 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
4 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
5 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
6 | ____ N ______ код подр-я ______ дата выдачи __________ | |||||
--------------------------------
<*> Отметить (V) граждан, являющихся членами семьи заявителя.
Члены моей семьи, зарегистрированные по месту жительства по другому
адресу:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Степень родства | Вид дохода |
1 | |||||
2 | |||||
Задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг:
┌═══════════┬═‰ ┌══════════════════════════════════════════┬═‰
│Не имею(ем)│ │ │Имею(ем), заключено соглашение о погашении│ │
│ │ │ │задолженности │ │
└═══════════┴═… └══════════════════════════════════════════┴═…
Информация о дополнительных доходах, не подтвержденных документально