Приложение 6
к Положению
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Оператору АСОП│
│ Заявление │
│ о выдаче пенсионеру дубликата (блокировании) электронной транспортной │
│карты, записи транспортного приложения на универсальную электронную карту│
│ взамен электронной транспортной карты │
│ Я, __________________________________________________________________,│
│ (фамилия, имя, отчество пенсионера, дата рождения) │
│ (в случае изменения фамилии, имени, отчества с момента первичного │
│ получения электронной транспортной карты (записи транспортного │
│ приложения) необходимо также указать прежние данные) │
│номер телефона: __________________________________________, │
│ (указывается по желанию) │
│Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,│
│(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)│
│являюсь держателем персонифицированной электронной транспортной карты,│
│предназначенной для льготного проезда пенсионеров (электронная│
│транспортная карта "Пенсионер"). │
│ │
│ Прошу: │
│ изготовить дубликат электронной транспортной карты/осуществить запись│
│транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную│
│карту с фотографией/заблокировать ранее выданную электронную транспортную│
│карту "Пенсионер" - нужное подчеркнуть. │
│ │
│ Номер ранее выданной электронной транспортной карты "Пенсионер"│
│(указывается по желанию): │
│┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ │