Действующий

О внесении изменений в постановления Администрации города Тюмени от 09.06.2014 N 90-пк, от 19.04.2016 N 100-пк



Приложение 2
к постановлению
от 24.12.2018 N 611-пк



Приложение 2
к Положению


┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│                                                           Оператору АСОП│

│                                                                         │ 

│                                Заявление                                │ 

│   о выдаче студенту дубликата (блокировании) электронной транспортной   │ 

│   карты, записи (активации) транспортного приложения на универсальную   │ 

│электронную карту (кампусную карту) взамен электронной транспортной карты│

│                                                                         │ 

│   Я, __________________________________________________________________,│

│            (фамилия, имя, отчество студента, дата рождения)             │ 

│   (в  случае  изменения  фамилии,  имени,  отчества с момента первичного│

│получения   электронной   транспортной   карты    (записи   транспортного│

│приложения) необходимо также указать прежние данные)                     │ 

│   номер телефона: ________________________________,                     │ 

│                       (указывается по желанию)                          │ 

│   Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____________,│

│(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)│

│   являюсь держателем персонифицированной электронной транспортной карты,│

│предназначенной для льготного проезда студентов (электронная транспортная│

│карта "Студент"), обучаюсь в образовательной организации: _______________│

│________________________________________________________________________,│

│                              (отделение):                               │ 

│   факультет ______________________________________________________ <**>,│

│   номер курса: __________________________.                              │ 

│                                                                         │ 

│   Прошу:                                                                │ 

│   изготовить дубликат электронной транспортной карты/осуществить  запись│

│транспортного приложения на  имеющуюся  у  меня универсальную электронную│