(Типовая форма)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
________________________ "___" ___________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом
муниципального контроля юридического лица, индивидуального
предпринимателя
N ________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ___________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ______ мин.
Продолжительность ____________________
"___" ___________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. ______ мин.