Форма
Отдел (сектор) социальной защиты
населения в _____________ районе
Департамента Смоленской области
по социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении выплаты ежемесячной денежной выплаты
Гр. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
адрес места жительства (места нахождения исправительного учреждения, в
котором заявитель отбывает наказание, места нахождения стационарного
учреждения социального обслуживания населения, в котором проживает
заявитель) заявителя: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) заявителя: __________________________
__________________________________________________________________________,
телефон заявителя: _______________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан |
Данные о представителе заявителя (в случае подачи заявления представителем
заявителя): ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства)
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
__________________________________________________________________________.
заявителя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)