РАЗОВЫЙ ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ для проезда в междугородном (межмуниципальном) сообщении на сумму @155@ рублей
(указывается стоимость проезда, которую оплачивает получатель меры социальной поддержки при посадке в автотранспортное средство)
Выдан _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя мер социальной поддержки)
Категория _________________________________________________________________
(указывается категория в соответствии со статьей 1 Закона Магаданской
области N 1439-ОЗ от 29.11.2011)
Действителен при предъявлении паспорта или иного удостоверяющего личность
документа _________________________________________________________________
(номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
и удостоверения _________________________ серии ________ N ______ от ______
(по категории гражданина)
Маршрут следования ________________________________________________________
(указывается маршрут в направлении "туда")
Срок действия до __________________________________________________________
(указывается дата окончания действия талона)
Талон оформлен ____________________________________________________________
(наименование организации социальной поддержки и социального
___________________________________________________________________________
обслуживания населения) (Наименование должности, ФИО, подпись и расшифровка
___________________________________________________________________________
подписи лица, выдавшего разовый проездной талон)
Дата выдачи _______________
Сумма, подлежащая возмещению из областного бюджета _________________ рублей
(указывается разница между тарифом по направлению "туда" и суммой,
оплаченной перевозчику получателем меры социальной поддержки)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------