(Форма)
СПИСОК получателей социальных услуг
за ________________ (месяц и год)
N п/п | ФИО получателя социальной услуги | Адрес места жительства | Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер) | Реквизиты индивидуальной программы (дата выдачи, номер) | Наименование социальной услуги | Объем социальной услуги (ед.) | |
предусмотренный индивидуальной программой | фактически предоставленный | ||||||
1. | |||||||
2. | |||||||
... | |||||||
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
____________ (подпись) _____________ (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> М.П.
<*> при наличии. "___" _____________ 20____ г.