СВОДНЫЙ РЕЕСТР выданных государственных жилищных сертификатов, полученных
"__" ________ 20___ г. в соответствии с приказом
ответственного исполнителя основного мероприятия
от "___" ____________ 20___ г. N ___, в отношении категории
граждан, указанной в подпункте пункта 5 Правил выпуска
и регистрации государственных жилищных сертификатов,
"__" _______ 20__ г. N___
N п/п | Государственный жилищный сертификат | Данные о владельце сертификата и членах его семьи | Наименование органа местного самоуправления, выдавшего сертификат | Субъект Российской Федерации, избранный гражданином для постоянного проживания | |||||||||
серия | номер | дата выдачи | размер предоставляемой социальной выплаты (рублей) | Ф.И.О. владельца сертификата и членов его семьи | степень родства <1> | документ удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (только для владельца сертификата) | число, месяц, год рождения | страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования | |||||
номер | дата выдачи | кем выдан | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Итого:
________________________________________ ______________
(Ф.И.О. уполномоченного лица органа (подпись)
исполнительной власти)
________________________________________ ______________
(Ф.И.О. уполномоченного лица, (подпись)
ведущего реестр)
МП.
________________
<1> В графе "степень родства" настоящего документа указывается степень родства по отношению к владельцу сертификата (супруг (супруга), мать, отец, сын, дочь), а в случае совместного проживания с владельцем государственного жилищного сертификата иных лиц, признанных в установленном порядке членами его семьи, в указанной графе делается отметка "прочие".