"Приложение N 3
к Порядку пользования участками
недр местного значения
___________________________________________________________________________
(заявка подается на имя начальника департамента природных
ресурсов и экологии Кемеровской области)
ЗАЯВКА
на предоставление права пользования участком недр местного
значения для добычи подземных вод, используемых для целей
хозяйственно-бытового водоснабжения садоводческих
некоммерческих товариществ и (или) огороднических
некоммерческих товариществ
Заявитель _________________________________________________________________
(полное официальное наименование)
___________________________________________________________________________
просит предоставить право пользования участком недр местного значения для
добычи подземных вод, используемых для целей хозяйственно-бытового
водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или)
огороднических некоммерческих товариществ _________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование участка недр)
1. Месторасположение испрашиваемого участка недр
___________________________________________________________________________
(муниципальное образование, географические координаты угловых точек
(градусы, минуты, секунды), площадь участка недр)
___________________________________________________________________________
2. Характеристика земельного участка ______________________________________
(адрес, площадь земельного участка,
___________________________________________________________________________
указание на основание возникновения прав пользования земельным участком)
___________________________________________________________________________