Реквизиты заявителя:
(наименование, телефон, адрес
(местонахождение) - для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии),
адрес места жительства, данные документа,
удостоверяющего личность - для физических
лиц, в том числе индивидуальных
предпринимателей), ИНН
Исх. от ______________ N ________________
поступило в _____________________________
дата ________________ N _________________
ЗАЯВКА
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСТОЯННОГО МАРШРУТА ТЯЖЕЛОВЕСНОГО И (ИЛИ)
КРУПНОГАБАРИТНОГО ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
Наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства | |||||||
Маршрут движения | |||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | |||||||
Расстояния между осями (м) | |||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||
Количество осей | |||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | |||||||
длина (м) | ширина (м) | высота (м) | минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||
Номера ранее выданных специальных разрешений на движение по автомобильным дорогам тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств и даты их выдачи (вид перевозки) | |||||||
Подпись | |||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | |||||