(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 29.08.2022 N 384)
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование: _______________________
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
СНИЛС _______________________________
телефон _____________________________
электронная почта (при наличии):
_____________________________________
_____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя)
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование: _______________________
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________