Представление на кандидата
в члены Общественной палаты Астраханской области
_______________________________________________________________________
(полное наименование структурного подразделения общероссийского или
межрегионального общественного объединения, зарегистрированного на
территории Астраханской области)
выдвигает в качестве кандидата в члены Общественной палаты Астраханской
области
1. _____________________________________________________ ┌═════════‰
(фамилия) │ Место │
________________________________________________________ │ для │
(имя) │ фото- │
________________________________________________________ │ графии │
(отчество при наличии) └═════════…
2. __. __. ____ г.р. __________________________________________________
(дата рождения) (место рождения)
3. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (с индексом), номер телефона,
адрес электронной почты)
4. ____________________________________________________________________
(гражданство, наличие гражданства иного государства (государств),
вида на жительство или иного документа, подтверждающего право
на постоянное проживание на территории иностранного государства,
адрес места жительства, сведения о судимости)
5. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа,