организации и (или) обратно
(в ред. Приказов министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 24.06.2019 N 53-226/19-мпр, от 02.04.2020 N 53-41/20-мпр, от 15.06.2021 N 53-72/21-мпр)
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНЫХ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ (БИЛЕТОВ)
от "___" _________ 20___ г. N _____
В ____________________________________________________________________,
(наименование транспортной организации)
выданное _________________________________________________________________.
(государственное учреждение Иркутской области, подведомственное
министерству социального развития, опеки и попечительства
Иркутской области)
В соответствии с контрактом от "___" ________ 20___ г. N _____
Срок действия направления: с "___" ______ 20___ г. до "____" ______ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка-инвалида | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) ребенка-инвалида | Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, N, серия, наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, выдавшего справку, срок установления инвалидности | Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения, выдавшей направление на диагностику, консультацию, лечение | Дата начала диагностики, консультации, лечения | Пункт отправления | Пункт назначения |
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (свидетельство о
рождении ребенка):
серия _______________ N ____________, выдан __________ "__" ____________ г.
Ф.И.О. сопровождающего лица: ___________, документ, удостоверяющий личность
___________ серия ____________ N ___________, выдан ______ "___" _______ г.
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _________________.
Ф.И.О. представителя сопровождающего лица: ______, документ, удостоверяющий
личность _________ серия _______ N _____, выдан _______ "___" __________ г.
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _________________.
М.П. Руководитель ______________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)