Руководителю областного государственного учреждения
_________________________________________________________________
(наименование)
от _______________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество гражданина)
__________________________________________________________________________,
(полностью день, месяц и год рождения)
зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________,
дата регистрации: ________________________________________________________,
номер телефона: ___________________________________________________, данные
паспорта гражданина: серия ___________________ N ___________________, выдан
__________________________________________________________________________,
(кем и когда)
место работы: _____________________________________________________________
(указывается, если гражданин работает, полное наименование, адрес и телефон
организации, в которой он работает)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Иркутской области" в
соответствии с Законом Иркутской области от 13 июля 2018 года N 72-ОЗ "О
ветеранах труда Иркутской области"; награжден(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________