Форма
_____________________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации,
_____________________________________________________
поставщика социальных услуг))
от _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) иного
гражданина, наименование государственного органа,
органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы заявителя)
_____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия
____________________________________________________,
представителя заявителя)
____________________________________________________,
(реквизиты документа, подтверждающего личность
представителя заявителя)
_____________________________________________________
(адрес места жительства иного гражданина, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ