(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 13.07.2020 N 24)
Руководителю
органа социальной защиты населения
__________________________________________
наименование городского округа
(муниципального района) Ростовской области
от ______________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Паспорт: _________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
тел. _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение/дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть)
получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом, в связи с _____________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его
получения)
Сведения о законном представителе или доверенном лице: ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)