_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки для получения государственной
социальной стипендии
___________________________________________________________________________
(фамилия имя, отчество)
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
4. Принадлежность к гражданству
___________________________________________________________________________
(гражданин(ка) Российской Федерации, иностранный гражданин(ка), лицо без
гражданства - указать нужное)
5. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о законном представителе или доверенном лице:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
7. Дата рождения ______________________________________________________