Территориальный орган социальной защиты населения
Дата выдачи: _______________
Дата обращения: ____________
N заявления: _______________
N дела: ____________________
Районный коэффициент: ______
Пособие: ЕДВ на детей первого-второго жизни
Протокол N _____________ от _______________
Гр. ФИО
Пол ____________
Дата рождения ______________
Паспорт РФ серия: _______ N _______________
Адрес: ____________________________________________________________________
Банк: ___________________________ Счет _____________________ с ____________
Список детей, на которых назначена ЕДВ (выплата)
Ребенок | Удостоверение личности | Дата рождения |
Назначения
Сумма | Период |
с ___________ по ______________ |
Семья в составе:
N ФИО Дата Статус Назнач. Учит. Учит.
п/п рождения в семье МСП доходы в расч.
1
2
3
4
5
Доходы семьи за период ______________